Patellar DislocationDie Kniescheibe ist ein Knochen, der in die grosse Strecksehne der Oberschenkelmuskulatur eingebettet ist. Zur Knieseite hin verläuft sie in einem V-förmigen Gleitlager des Oberschenkelknochens. Durch ihre kongruente V-Form passt die Kniescheibe im Normalfall ideal in das Oberschenkelgleitlager. Der Zug der Muskulatur kann dann über die Sehne strörungsfrei auf den Unterschenkel übertragen werden, wodurch die Streckung des Knies ermöglicht wird.
Was passiert bei der Patellaluxation?
Man unterscheidet bei der Kniescheibenluxation im wesentlichen zwei Arten: eine durch den Körperbau (Habitus) begünstigte habituelle Patellaluxation oder eine unfallbedingte, traumatische und gegebenenfalls immer wiederkehrende, chronisch-rezidivierende Patellaluxation. Meistens kommt es in allen Fällen zu einer Patellaluxation zur Knie-Außenseite. Frauen sind dabei etwas häufiger betroffen als Männer, wobei das Erstereignis der habituellen Kniescheibenluxation in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auftritt. Allen gemein ist, dass bei diesem sehr schmerzhaften Ereignis es oft zur spontanen Reposition der Kniescheibe, also zum Zurückspringen der Patella in das Gleitlager kommt. Es treten allerdings häufig Verletzungen von Bändern der Knieinnenseite des Kniegelenks sowie in ca. 24% der Fälle Verletzungen von Knorpel und Knochen auf (so genannte Abscherfrakturen oder Knorpelflake-Fractures). Der hiermit verbundene Knorpelschaden wird oft übersehen und mündet in der Regel in eine sogenannte Chondropathie, also eine in Stufen ablaufende Knorpelschädigung.
Gibt es Risikofaktoren für eine Patellaluxation?
Luxationsfördernde Faktoren sind eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patelladysplasie → Jägerhutpatella), ein X-Bein (Genu valgum), sowie ein zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheibensehne), ein sog. pathologischer Q-Winkel. Eine allgemeine Bindegewebsschwäche (Hyperlaxität), ein Ungleichgewicht der Oberschenkelmuskulatur und ein angeborener oder unfallbedingter Hochstand der Patella (Patella alta) sind weitere Risikofaktoren. Auch eine Trochleadysplasie (fehlerhafte Anlage der Gleitrinne der Kniescheibe auf dem Oberschenkelknochen) sowie eine Dezentrierung der Kniescheibe auf der Gegenseite begünstigen eine Luxation und führen häufig zu erneuten Luxationsereignissen.
Wie ist das diagnostische Vorgehen bei Patellaluxation?
Eine ausführliche Anamnesenerhebung (Krankengeschichte) sowie eine genaue körperliche Untersuchung sind Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung. Röntgenaufnahmen des Kniegelenks geben Hinweise auf mögliche anlagebedingte Ursachen für die Luxation und auf entstandene knöcherne Verletzungen. Insbesondere dienen Zielaufnahmen der Patella in zunehmender Beugung (Patella-Defilée) zur Abschätzung der Lateralisation der Kniescheibe. Bereits hier können erste Abschätzungen hinsichtlich einer Chondropathie, also des vermuteten Knorpel- Schadens gestellt werden.
Bei zweifelhaften klinischen Befunden kann eine Untersuchung unter Narkose oder eine diagnostische Arthroskopie Aufschluss geben.
Bei der Arthroskopie können dann auch gleich heraus gebrochene Fragmente von Knochen oder Knorpel entfernt oder Knorpelschäden behoben werden.
MRT-Untersuchungen (Magnetresonanztomograpie) zur genaueren Beurteilung des Kniescheibenknorpels, Knorpelschadens und der Weichteile des Kniegelenkes sowie gegebenenfalls funktionelle elektromyographische Untersuchungen der Beinmuskulatur runden die Diagnostik ab.
Warum ist eine Therapie der Patellaluxation wichtig?
Bei jeder Patellaluxation kann es zu irreparablen Schäden der Knorpeloberfläche der Kniescheibe kommen. So finden sich in einer Vielzahl der Fälle Abscher-Verletzungen von Knorpel- und/oder Knochenanteilen. Durch diese freien Gelenkkörper kann es dann an anderer Stelle des Gelenks zu Einklemmungen und weiteren Knorpelschäden kommen. Das Zerreißen des knieinnenseitigen Kapsel-Band-Apparates stellt ebenfalls eine Gefahr dar.
Das Risiko nach der ersten Patellaluxation für eine erneute Luxation ohne entsprechende Therapie liegt immerhin bei ca. 50 Prozent. Und die Wahrscheinlichkeit eines (retropatellaren) Knorpelschadens, einer Chondropathie der Kniescheibe, steigt mit der Anzahl der Luxationen deutlich. Deshalb ist es erklärtes Ziel der Behandlung, eine erneute Luxation möglichst zu vermeiden, Schmerzen zu lindern und langfristig die Entwicklung einer Arthrose im Kniescheibengelenk zu vermeiden.
Welche Therapiekonzepte stehen Ihnen bei uns zur Verfügung?
Bei erstmaliger Luxation ohne weitere Risikofaktoren steht die nicht-operative Behandlung mit begleitenden physikalischen Maßnahmen im Vordergrund. Das Vorliegen von Risikofaktoren für eine erneute Luxation sowie Mehrfach-Luxationen machen allerdings eine operative Therapie notwendig.
Bei der Abscherung eines Knorpel-Knochen-Fragments (osteochondrales Flake) sollte eine Refixierung des Fragments an oberster Stelle stehen. Ist dieses nicht möglich, muss das Fragment zur Verhinderung von weiteren Knorpelschäden wenigstens entfernt werden.
Bei einer isolierten Ruptur des knieinneren Kapsel-Bandapparates der Kniescheibe ohne weitere Risikofaktoren besteht die Indikation zu Naht und Raffung (mediale Dopplung) des betroffenen Gewebes.
Es gibt verschiedene Techniken zur operativen Rekonstruktion. Allen gemeinsam ist jedoch, dass eine körpereigene Sehne eingezogen wird. Diese besteht meistens aus der Semitendinosussehne. Sie wird üblicherweise durch einen Bohrkanal an der Kniescheibe befestigt. Am Oberschenkel erfolgt die Befestigung mit einer resorbierbaren Schraube oder an der Adduktor-Magnus-Sehne ohne Schraube. Die Ergebnisse sind bei allen Methoden vergleichbar gut. Lediglich größere Knorpelvorschäden beeinflussen das Ergebnis der Operation negativ.
Die Durchtrennung der äußeren Haltebänder der Kniescheibe (lateral release oder Spaltung des lateralen Retinaculums) dient bei chronisch-rezidivierenden Bändern als zusätzliche Maßnahme. Hierbei werden minimal-invasiv die äusseren Haltebänder durchtrennt. Dadurch wird der äussere Zug auf die Kniescheibe vermindert. Ein weiterer Vorteil dieser Operationsmethode liegt in der Druckreduktion im Bereich des äusseren Patellaknorpels. Eine Chondropathie mit Entwicklung eines tieferen Knorpellschadens, insbesondere im äusseren Anteil der Kniescheibe, wird dabei reduziert.
Liegt der Ansatz der Kniescheibensehne (Tuberositas Tibiae) zu weit außen, was eine Luxation nach außen provozieren kann, so kommt sowohl ein knöcherner als auch ein weichteiliger Versatz der Kniescheibensehne in Betracht. Für die exakte Therapie sind klinische (Q-Winkel) und radiologische Parameter (TTTG-Abstand) zu bestimmen.
Wie sind die langfristigen Ergebnisse bei Kniescheibenluxationen?
Wie immer im Leben kommt es auf den richtigen Zeitpunkt an. Selten wird zu früh, oft aber zu spät interveniert. So kommt die Mehrzahl gerade der jüngeren Patienten erst nach mehrfachen Patellaluxationen in ärztliche Behandlung. Bei zeitlich akzeptabler Vorgeschichte und rechtzeitiger Therapie liegen die Erfolgsraten mit beschwerdefreien und stabilen Kniegelenken bei über 80 Prozent Beschwerdefreiheit. Bei verschleppter Diagnostik und verspätetem Therapiebeginn sinkt die Beschwerdefreiheit auf unter 20 Prozent und die Entwicklung von Arthrosen im Femoropatellargelenk (Kniescheibengelenk), Chondropathien und ausgedehnten Knorpelschäden ist häufig Begleiterscheinung.
Neuere Studien bestätigen sehr gute klinische Ergebnisse der Rekonstruktions-Operationen. Die Methode besticht auch durch die geringe Traumabildung. Langzeitergebnisse liegen bis jetzt allerdings noch nicht vor.
